O papel do farmacêutico na gestão dos processos magistrais está baseado em conhecimento e supervisão. Este conhecimento deve ser direcionado para a capacitação da equipe, por meio da implementação de procedimentos operacionais padrão e o correspondente treinamento, para que a atividade de supervisão seja objetiva, buscando os resultados através dos indicadores relacionados à tarefa que foi delegada. Resumidamente, o farmacêutico líder deve Conhecer> Capacitar> Delegar> Supervisionar> Avaliar – este ciclo constantemente aplicado leva a equipe a avançar na promoção de melhoria contínua.
Em muitas situações falhas na descrição do procedimento ou na transmissão do conteúdo no treinamento pode dar margem para erros na execução do procedimento, comprometendo o resultado, podendo afetar tanto a produtividade como qualidade do processo. Um exemplo fora do universo magistral pode ilustrar com bastante clareza os danos da falha de comunicação e treinamento inadequado da equipe.
VÔO VARIG 254
O ano é 1989 e a Varig é uma das maiores empresas aéreas nacionais (“Varig, Varig, Varig”, lembra?). Em 03 de setembro o Boeing 737-200, prefixo PP-VMK, decola para o vôo RG 254, entre Marabá e Belém.
Uma falha na interpretação da notação no plano de vôo levou a uma alteração de rota de cerca de 1.600km em relação ao destino, o aeroporto Val de Cans, em Belém do Pará, resultando num vôo às cegas com pouso forçado após o esgotamento do combustível nos arredores de São José do Xingu, em meio à selva. Das 54 pessoas a bordo uma morreu no impacto, onze no tempo de espera do resgate (quase dois dias), quarenta e dois foram resgatados com vida, inclusive piloto e co-piloto, este bastante ferido.
A investigação mostrou como causas erro no plano de vôo e falta de combustível. Uma alteração na notação de proa do plano de vôo, de três para quatro dígitos, feita pela empresa, levou o comandante e o co-piloto a assumir a direção 270 em lugar de 027, levando o avião ao meio da floresta. Uma imagem do plano de vôo mostra o número registrado para a proa, com quatro dígitos como neste padrão: 027 0. No espaço entre os números 7 e 0 deveria estar uma vírgula, mas não era legível. Descartado o zero à esquerda, foi assumida a direção incorreta. As observações do co-piloto ao perceber o erro, com base na comunicação de rádio, foram ignoradas pelo comandante e a direção incorreta mantida até o esgotamento do combustível. Não havia à época navegação por GPS, nem havia radar de aproximação em Belém.
Uma seqüência de eventos deu ocasião à falha, que não corrigida, mesmo após a identificação, resultou no acidente fatal. Em entrevistas posteriores ao relatório o co-piloto disse o seguinte: “A partir do momento em que você reconhece que erra, você abre a porta para o acerto.” (Nilson Zille)
E o que isso tem haver com farmácia? TUDO, meu caro. Como costumo dizer, toda não conformidade é uma oportunidade que deve ser bem aproveitada.
Observe que na atuação de piloto e co-piloto houve algumas lacunas: a alteração da forma de escrita da direção de proa não estava suficientemente clara para ambos; o documento com o procedimento não estava legível; as considerações do co-piloto foram ignoradas pelo piloto; pelo menos seis outros incidentes da mesma natureza, corrigidos a tempo, foram reportados sem que a empresa revisasse o documento e os treinamentos (relatado na investigação).
O sistema de garantia da qualidade existe para assegurar que todas as circunstâncias envolvidas na manipulação de um produto magistral estejam controladas, de forma a garantir a reprodutibilidade e produtividade do processo, e isso nos leva de volta às atribuições do farmacêutico líder: Conhecer> Capacitar> Delegar> Supervisionar> Avaliar.
Desenvolver habilidades de comunicação com a equipe, estimulando a contribuição de todos; elaborar procedimentos claros, de aplicação prática; investir em treinamento para uniformizar a atuação dos colaboradores; estar próximo o suficiente para perceber situações de risco e intervir para eliminação das condições desfavoráveis e avaliar o desempenho do time, sempre com foco na identificação de oportunidades de melhoria – esta é a “rotina” farmacêutica capaz de gerar resultados excelentes.
Gelza Rubia – Consultora farmacêutica
Referências
O voo da Varig RG-254 que se perdeu – canal Aviões e Músicas
https://youtu.be/dSBvh6By76Y
https://youtu.be/VXoodj6aybY
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